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　　新華社北京2月15日電  題：權威專家解讀職工醫(yī)保改革熱點

　　近期，廣東,、湖北、四川等省份實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革,，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌,，按規(guī)定報銷參保人普通門診費用，并同步調整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法,。圍繞公眾關心的焦點問題,，“新華視點”記者采訪了權威專家和業(yè)內人士。

　　福建省三明市第一醫(yī)院的醫(yī)保辦工作人員(右)向前來咨詢藥品報銷問題的居民講解相關政策(2020年11月18日攝),。新華社記者 姜克紅 攝

　　焦點一：個人賬戶的“錢”少了會影響醫(yī)保待遇嗎,？

　　隨著多地政策落地,，不少參保人發(fā)現自己醫(yī)保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫(yī)保待遇,。

　　據了解,，近期多地出臺的醫(yī)保改革方案有共同點：職工醫(yī)保個人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言,，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入,，被納入統(tǒng)籌基金;對退休人員而言，個人賬戶計入從過去的與本人養(yǎng)老金掛鉤,，過渡到定額劃入,，定額標準與統(tǒng)籌地區(qū)改革當年人均養(yǎng)老金掛鉤。

　　單從賬面上看,，個人賬戶新計入的“錢”的確變少了,，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑,，減少的“錢”去哪兒了?會影響個人醫(yī)保待遇嗎?

　　“醫(yī)保個人賬戶上的‘錢’減少,，并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低或損失?！敝袊缈圃汗步洕鷮W研究室主任王震說,，個人賬戶減少的“錢”將轉化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用,，且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用,，實現保障“增量”。

　　2021年4月,，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》,，明確調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,，提高參保人員門診待遇,。這也就是說，改革后,，以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了,。

　　以武漢市退休參保職工周某為例。其年養(yǎng)老金收入5萬元,，改革前個人賬戶每年劃入2400元,。周某患有腦梗，但因當地沒有門診統(tǒng)籌政策,，在門診看病無法享受報銷,。改革后，他的個人賬戶年劃入調整為996元,，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診費用7150元后,，按照新的門診統(tǒng)籌政策報銷,，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例,，即可報銷3990元,。這也就是說，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元,，但其享受待遇卻增加了2586元,。

　　焦點二：改革職工醫(yī)保個人賬戶是因為統(tǒng)籌基金沒錢了嗎？

　　有質疑聲認為,，改革職工醫(yī)保個人賬戶是因為統(tǒng)籌基金沒錢了,，要用個人賬戶“補窟窿”。對此,，專家表示,，這是由于對我國醫(yī)保基金收支情況不清楚而產生的誤解,。

　　數據顯示,，2021年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864億元，支出9321億元,。也就是說,，統(tǒng)籌基金不僅收支平衡，而且略有結余,，所以“統(tǒng)籌基金沒錢了”并不成立,。

　　既然如此，有公眾疑惑,，為何把個人賬戶的“錢”轉到統(tǒng)籌基金,，用于門診共濟保障，讓別人花自己的“錢”?

　　“醫(yī)療保險歸根到底是一種社會保險,，這就意味著它具有互助共濟,、責任共擔、共建共享的性質,?！蓖跽鹫f，參保人年輕時得病少,，到年老時容易生病,，看病吃藥僅依靠個人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起,，可以實現用大數法則化解社會群體的風險，更大范圍滿足公眾醫(yī)療需求,。

　　王震說,，調整個人賬戶是調減當期計入,，沒有動個人的歷史結存。要認識到,，無論是個人賬戶還是統(tǒng)籌基金,，都屬于已經繳納的醫(yī)療保險費用，是用于解決公眾防病,、治病問題而籌集,、分配和使用的“錢”。

　　改革前,，個人賬戶無法給別人使用,，“有病的不夠用、沒病的不能用”,，這就逐漸出現了過度沉淀,、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端,。

　　“在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的框架下,，優(yōu)化門診保障待遇是結構性調整?！眹倚l(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹,，這是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下,，提高門診保障水平,。

　　焦點三：個人賬戶改革對老年人有什么影響？

　　有一些老年人看到改革后個人賬戶“錢”少了,，擔心看病吃藥使用受限,。

　　指導意見明確，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步,，并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付,。

　　以呼和浩特市為例，在開通門診統(tǒng)籌保障后,，退休人員門診支付比例提高,，各級醫(yī)療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額,，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元,，高于在職職工。

　　此外,，在普通門診保障健全之前,，不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機制，用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費用,。近期,，一些地方適當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上,，新增9類病種,；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類,，基本病種從32種增加到70種等,。

　　通過對多地職工醫(yī)保個人賬戶改革方案的對比，還可以發(fā)現一個共同點——個人賬戶使用范圍拓寬,，使用主體從個人擴寬到配偶,、父母、子女等,，對象范圍從藥品支付到醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材等。這對老年人來說更是個利好,。

　　顧雪非表示,，改革后，參保人可以把個人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員,，形成家庭內部“小共濟”,，提高家庭應對醫(yī)療風險能力。

　　焦點四：如何提高百姓對改革的獲得感,？

　　隨著各地改革方案落地,，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買藥，現在為了報銷還要跑到定點醫(yī)療機構門診掛號;門診統(tǒng)籌報銷設置起付線,、最高支付限額,，保障力度不如住院報銷等。

　　“參保人對改革感受最為直觀,?！鳖櫻┓钦f，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾,，需要充分考慮對老百姓,、醫(yī)藥機構等利益相關方的影響，多方共同發(fā)力,，方便老百姓就醫(yī)購藥,。

　　根據相關部署，職工醫(yī)保門診共濟保障改革將通過3年完成,。目前,，大多數地區(qū)已經公布職工醫(yī)保個人賬戶改革、門診共濟保障機制的實施細則，但各地經濟發(fā)展水平,、醫(yī)保統(tǒng)籌力度等情況存在差異,，相應的改革策略與舉措不盡相同。

　　受訪專家與業(yè)內人士建議,，要切實回應群眾提出的合理訴求，在提高醫(yī)療保障服務的便捷性和可及性,、加強政策解讀等方面著手,，切實破解群眾求醫(yī)問藥難題。

　　“改革過程中存在不同聲音是正常的,?！蓖跽鹫f，改革政策效益的顯現也需要時間,，要同步推進協同配套服務,，如合理調整門診報銷的起付線與最高支付限額、盡快將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌,、探索將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入保障范圍等,。

　　不少地區(qū)采取分步調整，促進政策平穩(wěn)過渡,。也有一些地區(qū)降低門診報銷起付線,、提高報銷限額等，如廣州在門診報銷由月度限額調整為年度限額的基礎上,，提高了報銷金額,；北京不再設置醫(yī)保門診最高支付限額。

　　記者了解到,，截至發(fā)稿時,，一些地方已進一步優(yōu)化有關配套措施。武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告,，在前期已經公布的1000多家零售藥店試點的基礎上,，將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍。(記者 彭韻佳,、鄧楠,、鄧瑞璇、董小紅,、黃筱)

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