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醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央,、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?br/>

　　今年年底前將初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”——國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下簡稱《通知》)提出,，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作,，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前,、事中,、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監(jiān)管防控網(wǎng),。

　　加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤

　　當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象,、龐大資金量，以及海量結(jié)算數(shù)據(jù),，過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核,、人工監(jiān)管已不能適應(yīng)新形勢需要,。國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化,，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，有很強的必要性,。醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段,，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。

　　據(jù)了解,，各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進度不平衡,，應(yīng)用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫,、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)落地應(yīng)用進展不一,，有必要出臺《通知》,，加大工作推進力度，推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應(yīng)用,。

　　加快推進智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎(chǔ),。一方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成,，依托平臺,，智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效，促進基金安全,、高效,、合理使用。另一方面,，2019年以來,，在32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設(shè);2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》;2023年5月,，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系,，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。這些工作都為進一步加快推進醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作夯實了基礎(chǔ),。

　　2025年底智能審核和監(jiān)控體系基本建立

　　《通知》明確，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng),，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺,，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為,，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管,、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”,。到2025年底,，規(guī)范化、科學化,、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立,，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核,、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善,，信息化、數(shù)字化,、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管,，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系,。

　　《通知》要求,，加強“兩庫”建設(shè)和應(yīng)用。要求各地準確把握“兩庫”建設(shè)重點,，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限,，在國家“兩庫”的框架體系下，結(jié)合本地實際增補規(guī)則和知識,，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù),、指標、閾值,、應(yīng)用場景等,。

　　激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)

　　《通知》要求，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合,，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng),，系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核等掛鉤,。探索對于主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構(gòu),，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策,。國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理互相促進,。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段,，根本上是為了督促醫(yī)療機構(gòu)合理診療、規(guī)范診療,，確保醫(yī)?；鹈恳环皱X都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃”上。

　　例如,，事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為,、規(guī)范計費收費,、預警超量開藥、預警費用申報,。通過身份識別,、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度,，確保人證相符,。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題,。對整個醫(yī)療行業(yè)而言,，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境,，同時,，阻止醫(yī)保基金違規(guī)支出,，促進醫(yī)院提升綜合實力,、高質(zhì)量發(fā)展。

　　“總體上看,，醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控,，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒,?！痹撠撠熑吮硎荆壳?，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾,，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰,。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

　　全面推進醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控對人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響?這位負責人表示,，總的來說，醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作尊重臨床,，不影響正常就醫(yī)看病,。智能監(jiān)控對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響,。對于明確的違法違規(guī)，要加強監(jiān)管和干預,，逐步實現(xiàn)對可剛性約束的違法違規(guī)問題自動攔截;對于涉及醫(yī)療合理類的問題,，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用規(guī)則時要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議，在系統(tǒng)檢出疑點問題后,，要及時反饋至定點醫(yī)藥機構(gòu),，由其進行申訴，充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)申訴意見并經(jīng)必要的復審,、合議,、終審等程序后確定是否支付。（本報記者 孫秀艷）

　　《 人民日報 》( 2023年11月16日 02 版)

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